Sus derechos y protecciones contra facturas médicas sorpresa

Cuando recibe cuidados de emergencia o es atendido por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, usted está protegido contra la facturación sorpresa o de saldos.

¿Qué es la "facturación de saldos" (a veces llamada "facturación sorpresa")?

Cuando acude a un médico u otro proveedor de servicios médicos, podría adeudar ciertos costos de su bolsillo, como un copago, coaseguro o deducible. Podría tener otros costos o tener que pagar toda la factura si acude a un proveedor o visita un centro de servicios médicos que no estén incluidos en la red de su seguro médico.

“Fuera de la red” describe a proveedores e instalaciones que no han firmado un contrato con su plan de seguro médico. Se puede permitir a proveedores fuera de la red que le facturen la diferencia entre lo que aceptó pagar su plan y la cantidad total que cobran por un servicio. A esto se le llama “facturación de saldos”. Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y podría no contar para su límite anual de gastos de bolsillo.

La “facturación sorpresa” es una facturación de saldos inesperada. Esto puede ocurrir cuando no pueda controlar quién participa en su atención médica, como cuando tiene una emergencia o programa una visita a una instalación de la red, pero le atiende de forma inesperada un proveedor fuera de la red.

Usted está protegido contra la facturación de saldos por:

Servicios de emergencia

Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o en una instalación fuera de la red, lo máximo que el proveedor o la instalación pueden facturarle es el importe de costos compartidos de la red de su plan (como copagos y coaseguro). No le pueden facturar saldos por estos servicios de emergencia. Esto incluye servicios que podría recibir cuando esté en una condición estable, a menos que dé consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos de esos servicios posteriores a la estabilización.

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red

Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico de la red, ciertos proveedores pueden ser de fuera de la red. En estos casos, lo más que pueden facturar esos proveedores es el importe de costos compartidos de la red de su plan. Esto se aplica a servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano auxiliar, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle saldos y podrían no pedirle que renuncie a sus protecciones contra facturación de saldos. Si recibe otros servicios en estas instalaciones de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle saldos, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Usted nunca estará obligado a renunciar a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Usted puede escoger un proveedor o instalación en la red de su plan.

Cuando no se permite la facturación de saldos, también dispone de las siguientes protecciones:

• Usted solo es responsable de pagar su parte de los costos (como los copagos, el coaseguro y los deducibles que pagaría si el proveedor o la instalación fueran de la red). Su plan de seguro médico pagará directamente a los proveedores e instalaciones fuera de la red.
• Su plan de seguro médico por lo general debe:
  • Cubrir servicios de emergencia sin que necesite aprobación de los servicios por adelantado (autorización previa).
  • Cubrir servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
  • Basar lo que usted adeuda al proveedor o a la instalación (costos compartidos) en lo que pagaría a un proveedor o instalación de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.
  • Contar todas las cantidades que usted pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible y el límite de sus gastos de bolsillo.

Si cree que le han facturado indebidamente, visite el sitio web de la Ley Sin Sorpresas del Departamento de Salud y Servicios Humanos www.cms.gov/nosurprises/consumers o llame al Mostrador de Servicio de Sin Sorpresas del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-985-3059 para obtener información adicional y presentar quejas. Los miembros de Wellmark Blue Cross and Blue Shield of Iowa y Wellmark Health Plan of Iowa pueden llamar a la División de Seguros de Iowa al 515-654-6600 o visitar https://iid.iowa.gov/insurance-consumer-complaint. Los miembros de Wellmark Blue Cross and Blue Shield of South Dakota pueden comunicarse con la División de Seguros de Dakota del Sur al 605-773-3563 o en https://dlr.sd.gov/insurance/default.aspx.

Visite Wellmark.com para obtener información adicional sobre sus derechos según las leyes estatales y federales.